各县（市、区）人民政府，忻州经济开发区管委会，五台山风景名胜区管委会，市人民政府各委、办、局：

《忻州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

忻州市人民政府

2016年12月8日

（此件公开发布）

忻州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号）、省政府办公厅《关于全省新型农村合作医疗机构整体移交人力资源社会保障部门的通知》（晋政办发〔2016〕152号）精神，推进我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，完善社会保障体系，推进医药卫生体制改革，促进小康社会建设，现结合我市实际，制定本实施方案：

一、基本原则与目标任务

坚持“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制、提升效能”的基本原则。建立符合我市实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为城乡居民提供一体化的经办服务。

二、理顺管理体制

（一）机构人员设置。按照“划转移交、审计整合，分级负责、同步移交”的要求，人力资源社会保障部门在接收新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等的基础上，统一承担城乡居民医保管理职能。整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行、工作到位。

（二）完善机构职能。将市卫生和计划生育部门承担的新农合行政管理职责划入市人力资源和社会保障局医疗保险科。忻州市新型农村合作医疗管理办公室及其经办服务职能并入忻州市医疗保险管理服务中心，内设“城乡居民医疗保险科”具体经办相关业务。将市本级城镇居民基本医疗保险业务移交忻府区城乡居民医疗保险管理服务中心经办，市财政补贴资金随业务对应划拨。

各县（市、区）参照市级机构职能进行相应调整。将县（市、区）卫生和计划生育部门承担的新型农村合作医疗行政管理职责划入同级人力资源和社会保障部门，行政编制和人员，可按照“人随事走”的原则，一并划转。将卫计部门新农合经办机构承担的新农合经办服务职责及其编制和人员，整建制划归同级人社部门。机构调整后，派驻在乡镇（街办）的医保经办人员数量及占比原则上不得减少。

整合过程中涉及的具体机构编制事项按程序审批。

（三）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，做好城乡居民大病保险承办机构信息系统与整合后的城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网、参保人员在统筹地区范围内就医购药持社保卡直接结算。建立全市统一的城乡居民医保财务管理信息系统，实现财务、业务一体化，强化内部监控，确保基金安全。在新的城乡居民医保信息系统启用前，应继续做好旧系统的维护工作，确保参保（参合）人员就医结算正常进行。

三、整合城乡居民医保制度政策

各县（市、区）要严格按照国务院（国发〔2016〕3号）文件明确的“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”要求，组织实施好“六统一”。

（一）统一覆盖范围。将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。2017年全市城乡居民统一筹资标准，个人缴费为150元。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。城乡居民大病保险随城乡居民医保一并实施，年度筹资标准为城乡居民医保筹资标准的10%。

（三）统一保障待遇。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线由10000元降低到5000元，报销比例的5个档次均提高2个百分点，2017年1月起执行。全市统一的城乡居民基本医疗保险保障待遇政策出台前，城镇居民医保和新农合仍按照原有政策待遇执行。要妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。

（四）统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。

（五）统一定点管理。城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围；通过公平、公正、公开的原则确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。根据《社会保险法》等规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门对医保定点机构加强指导与监督。

（六）统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理；市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户。

四、提升医保管理服务效能

（一）实施市级统筹。从2017年起，我市城乡居民医保实行市级统筹。市人社局会同有关部门，根据国发〔2016〕3号和晋政发〔2016〕57号文件要求，按照总体待遇不降低的原则，结合我市实际，另行制定城乡居民基本医疗保险市级统筹政策。城乡居民医保经办机构要严格基金统收统支、规范基金账户管理，完善市县两级经办模式，规范业务流程、内部管理办法和医疗费用支付办法，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。强化基金市级预算管理，明确市、县两级人民政府对基金缺口的弥补责任。市县城镇居民医保和新农合的历年结余基金要全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。

（二）巩固完善基层医保公共服务体系。县级政府要加强医保经办机构建设，原有的城镇居民医保和新农合经办资源要充分利用，原有的财政经费保障标准不降低，确保做好医保管理服务工作。乡（镇、街道）级政府要组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员继续履行公共服务职责，运用社会保障卡等服务载体，做好参保登记、保费收缴等服务工作，做到服务力量不削弱，确保移交整合期间医保业务工作正常运行，确保对群众的医保服务工作到位。

（三）实现异地就医联网结算。整合后的城乡居民医保信息系统要全部接入省内异地就医结算平台，重点解决好长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算,同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。按照国家的统一安排部署，及时与国家级异地就医结算平台联网，到2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。

（四）积极支持配合医改等工作。各县（市、区）要将整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医改全局，推进医保、医疗、医药三医联动。发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的医保支付比例，支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革；健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围，在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。

五、精心组织实施

（一）加强组织领导。市人民政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组。协调小组负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各县（市、区）政府也要成立相应的工作协调机构，讲政治、顾大局、守规矩、抓落实，做好整合城乡居民医保工作。各县（市、区）医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。要做到思想不散、队伍不乱、工作不断，确保城乡居民参保缴费和待遇支付不受影响。

（二）明确责任分工。各相关单位要各司其职，密切配合，齐抓共管，确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门负责相关职责调整及机构整合工作，根据整合后管理和经办工作需要，做好职能划转和机构整合等相关工作；财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，规范统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关部门做好基金监管工作；人力资源社会保障部门在医改领导组领导下，牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平；卫生计生部门负责定点医疗机构服务行为的规范，要着力加强医疗服务监督，提高医疗服务质量；民政部门负责做好对城乡低保等困难对象参保缴费的资助，城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计；教育部门负责学生参保及相关协调工作；保险监管部门负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险的同步顺利整合；医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作。

（三）明确工作进度。各县（市、区）要按照 “六统一”的要求，结合本地实际，抓紧制定本地整合城乡居民医保的具体实施方案，2016年12月20日前出台并报市人民政府备案。

（四）做好基金整合的审计和清算。新农合职能划转移交后，审计部门依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。市县人力资源社会保障、卫生计生部门要配合审计部门做好审计工作，并分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算，落实责任，严肃纪律，确保基金安全完整。

（五）强化督导考核。各县（市、区）要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，统筹谋划，按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进，确保2016年底前完成省市确定的整合城乡居民医保工作任务。

（六）做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院和省委、省政府的重大惠民举措，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广。各县（市、区）要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地整合经验，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。